Avviso Pubblico progetto PON A-1 FESR 2011-80 (Allegato A)

ALLEGATO A

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

ALLEGARE LA PRESENTE DOMANDA NELLA BUSTA “A” (DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA)

All’ISTITUTO COMPRENSIVO “GIOVANNI XXIII”

Via Sant’Antonio Abate, 92

71037  MONTE SANT’ANGELO (FG)

OGGETTO:

Domanda di partecipazione per realizzazione progetto PON A-1 FESR 2011-80 – LOTTO/I  N……..

Il sottoscritto
Nato a										il
Residente in
Indirizzo/n./cap.
In qualità di legale rappresentante
Dell’impresa
Con sede in
Indirizzo/n./cap.
telefono								fax
Codice fiscale							Partita I.V.A.

Ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto indicata, indetta dall’Istituto Comprensivo Statale “Giovanni XXIII”,

C H I E D E

di essere ammesso a partecipante alla suddetta procedura come (barrare la casella che interessa):

		Impresa singola
		Impresa Capogruppo mandataria dell’A.T.I. costituita da: (specificare)
		Impresa mandante dell’A.T.I. costituita da: (specificare)

  

Informa che ogni comunicazione inerente lo svolgimento e l’esito della procedura in oggetto potrà essere validamente effettuata al seguente indirizzo di posta elettronica:

_________________________________@___________________________________

Luogo, data                                                         timbro e firma del legale rappresentante

AVVERTENZE

§  La domanda deve essere corredata da fotocopia del documento di identità e dei poteri di firma del sottoscrittore; nel caso in cui la domanda sia sottoscritta da un Procuratore del Legale Rappresentante dell’Impresa, dovrà essere allegata la relativa procura in originale o in copia autenticata.

§  La domanda di partecipazione alla gara deve essere sottoscritta dal rappresentante legale del concorrente mandatario in caso di raggruppamento già costituito o dai rappresentanti legali di tutti i concorrenti che costituiranno il raggruppamento temporaneo, in caso di raggruppamento non ancora costituito, a pena di esclusione dell’intero raggruppamento.